Submission Time

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Chef d'équipe (Merci de choisir votre Chef d'équipe s'il vous plaît)

Cochez votre nom s'il vous plaît

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Cochez votre nom s'il vous plaît

Cochez votre nom s'il vous plaît

Région cible du Projet (Cochez votre Région d'enquête s'il vous plaît)

Département cible (Choisir le Département d'enquête s'il vous plaît)

Arrondissement cible (Choisir l'Arrondissement d'enquête s'il vous plaît)

Cantons cibles (Choisir votre Canton d'enquête s'il vous plaît)

Village Equipe 1 (Choir le Village d'affectation s'il vous plaît)

Village Equipe 2 (Choir le Village d'affectation s'il vous plaît)

Village Equipe 3 (Choir le Village d'affectation s'il vous plaît)

Village Equipe 4 (Choir le Village d'affectation s'il vous plaît)

Code du questionnaire, Incrire l'identifiant du ménage s'il vous plaît

date

L'enquêteur accepte de répondre au question?

Contact téléphonique du Chef de ménage/Répondant principal. NB: Inscrire le chiffre 888888888 en cas de non reponse/refus de communiquer le numéro.

Déténez-vous une carte (CNI) de ménages?