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संस्था का नाम

पद

रोगी के मंडल का नाम

रोगी के जनपद का नाम

रोगी के ब्लॉक/ शहरी क्षेत्र का नाम

लिंग:

होम आइसोलेशन किये गए व्यक्ति का सैंपल किस दिनांक को लिया गया ?

प्रश्न-1): जिस दिन सैंपल लिया गया उस दिन रोगी में कोविड-19 संक्रमण का कोई लक्षण जैसे बुखार, खांसी या फिर सांस लेने में तकलीफ थी?

प्रश्न २): क्या स्वास्थ्य विभाग की टीम द्वारा आपके घर विजिट की गयी है?

प्रश्न 3): क्या स्वास्थ्य विभाग की टीम द्वारा रोगी से प्रत्यक्ष मिलकर उसके स्वास्थ्य की जांच की गयी?

प्रश्न 4): क्या स्वास्थ्य विभाग की टीम द्वारा रोगी पल्स ऑक्सीमीटर से शरीर में ऑक्सीजन स्तर की जांच की गयी?

प्रश्न 5): क्या आपके घर पर होम आइसोलेशन का पोस्टर लगाया गया हैं?

प्रश्न 6): क्या आपके घर में रोगी के होम आइसोलेशन किये गए व्यक्ति हेतु एक अलग कमरा एवं एक अलग टॉयलेट है?

प्रश्न 7): क्या घर में रोगी के स्वास्थ्य की जांच के लिए पल्स ऑक्सीमीटर उपलब्ध हैं?

प्रश्न 8): यदि पल्स ऑक्सीमीटर उपलब्ध हो तो पूछें कि आज की जांच में रीडिंग ९४ या उससे अधिक थी?

प्रश्न 9): क्या आपके घर में थर्मामीटर उपलब्ध हैं?

प्रश्न 10): क्या रोगी एवं परिवार के सदस्यों के खाने हेतु इवरमेक्टिन गोलियां घर पर उपलब्ध हैं?

प्रश्न 11): क्या आपने "आरोग्यसेतु" एप्लीकेशन डाउनलोड किया है?