5. प्राथमिक स्वास्थ्य केन्द्र का नाम
6. उप स्वास्थ्य केन्द्र नाम
15. उत्तरदाता का शैक्षणिक स्तर
16. क्या उत्तरदाता आर्थिक पिछडे (EWS) श्रेणी में आता हैऔर निशुल्क उपचार चाहता है।
17. उत्तरदाता आर्थिक रूप से सक्षम है और आंखों के गुणवता पूर्ण इलाज के लिए उपचार पर व्यय करने को तैयार है।
18. क्या आप पढने के लिए/ सिलाई करने के लिए या कोई अन्य काम करने के लिए चश्मे का इस्तेमाल करते हैं।
19. क्या आप सांझ के समय या भोर मे किसी व्यक्ति को दूर से बिना उसके बोले पहचान पाते है।
20 क्या पहले कभी विगत एक वर्ष में किसी चिकित्सा कर्मी द्वारा आपकी आँखों की की कोई जांच हुई है।
23. दायीं आँख की की श्रेणी
24. उत्तर दाता की आखेां की जांच तथा जाच के उपरांत पाये गए दृष्टि बाधिता का प्रकार
25 यदि उततरदाता की पहचान एक समस्याग्रस्त रोगी के रूप् में होती है तो उसेस पूछें कि क्या आप अपनी आखों की विशेषज्ञ चिकित्सक द्वारा जांच और उपचार हेतु किसी आखेंा के अस्पताल में रेफरल पश्चात सेवा लेने हेतु इच्छुक/सहमत हैं
